手术结束后,为加速术后康复,麻醉医生还可以做这些
麻醉MedicalGroup
2020-08-05 10:58:38

快速康复外科(ERAS)已被大量临床循证医学研究所证实,其通过减少手术患者的生理及心理的创伤应激和并发症,对围术期处理的临床路径予以优化,以达到改善患者预后和减少住院时间、节约医疗资源与降低财政支出的目的。

近年来,ERAS在临床中的应用取得了较好的社会效益和经济效益。麻醉管理是ERAS的重要组成部分,其贯穿于整个围术期,麻醉科医生在其中发挥了非常重要的作用,其对围术期相关生命质量调控策略的优化有利于患者快速康复。

随着麻醉学科走出手术室、走向围术期医学,麻醉医生在整个围术期越来越多的扮演重要的角色。

1.术后疼痛管理:

推荐采用多模式镇痛(MMA)方案,有助于减少外科手术后内分泌代谢和炎症应激反应。目标是:

有效的运动痛控制(VAS评分≤3分)。

较低的镇痛相关不良反应发生率。

加速患者术后早期的肠功能恢复,确保术后早期经口进食及早期下地活动。

在控制切口疼痛方面,对于开放手术,推荐连续中胸段硬膜外患者自控镇痛(PCEA)联合非甾体类消炎药(NSAIDs )。NSAIDs可使用至出院前,但应根据患者年龄、术前并存疾病(消化道疾病、心血管疾病等)、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在吻合口漏、急性肾损伤等风险。

实施PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险,应密切监测并加以预防。局麻药伤口浸润或连续浸润镇痛、腹横筋膜阻滞镇痛(TAP)复合低剂量阿片类药物的患者自控静脉镇痛(PCA)+NSAIDs可以作为PCEA的替代方案。局麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。

对于腹腔镜手术,推荐中长效局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药物PCA+NSAIDs方案。

对于肠功能不全的患者,需优化阿片类药物的选择,以确保有效镇痛,并促进术后肠功能的快速康复、早期经口进食和下地活动。对于膝关节置换术后的镇痛,推荐关节腔内“鸡尾酒”(阿片药吗啡+长效局麻药)镇痛加NASIDs止痛。

2.术后恶心、呕吐的预防与治疗:

术后出现恶心、呕吐(PONV)的风险因素包括年龄(

5-HT受体拮抗剂为一线用药,可以复合小剂量地塞米松(4~ 8mg);二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等,也可依据患者的高危因素使用其他措施降低PONV的发生风险,包括使用丙泊酚麻醉诱导和维持、避免使用挥发性麻醉药、术中术后阿片类药物用量最小化及避免液体过负荷等。

近年研究发现,咀嚼口香糖可通过迷走神经刺激,引起胃肠道活动增加来治疗术后恶心、呕吐。必要时,可多种止吐药及方法联合使用。

3.术后饮食:

有研究显示,择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复,有助于维护肠黏膜功能,防止菌群失调和异位,还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。一旦患者恢复通气可由流质饮食转为半流质饮食,摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60%时,应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂,该制剂出院后亦可继续口服。

4.术后早期下床活动:

早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复,有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管特别是患者自信的基础之上。推荐术后清醒即可半卧位或适量在床活动,无需去枕平卧6小时;术后第1天即可开始下床活动,建立每日活动目标,逐日增加活动量。

5.出院基本标准:

应制定以保障患者安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准,如:

恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂;

无须静脉输液治疗;

口服镇痛药物可良好止痛;

伤口愈合佳,无感染迹象;

器官功能状态良好,可自由活动;

患者同意出院。

6.随访及结果评估

应加强患者出院后的随访,建立明确的再入院的“绿色通道”。在患者出院后24~ 48小时应常规进行电话随访及指导;术后7~ 10天应至门诊进行回访,进行伤口拆线、告知病理学检查结果、讨论进一步的抗肿瘤治疗等。一般而言,ERAS的临床随访至少应持续到术后30天。

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