当医院诊断和保险公司认定不一致时
何止理赔
2018-08-10 01:44:18

当医院诊断和保险公司认定不一致时

--从一个案例说起

明明医院病历上写着是癌,但是保险公司却没有赔付恶性肿瘤保险金,将采取什么样的标准?

8日,江苏城市频道报道一南京客户为女儿买了某司的重疾险,医院诊断为:膀胱低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌。但是保险公司认为是原位癌,非条款约定的恶性肿瘤拒赔。那到底此次符合条款约定的恶性肿瘤保险责任吗?

http://www.365yg.com/a6587342238517297667/#mid=6976379136

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概述

膀胱壁结构:由内向外为粘膜层,肌层和外膜。

膀胱癌定义:是来源于膀胱粘膜上皮的恶性肿瘤。

两大病因:吸烟和长期接触工业化学产品

典型临床表现:最常见间歇性全程无痛性血尿

最可靠检查方法:膀胱镜检查和活检

组织学类型:上皮癌,鳞癌,腺癌,其他等。上皮癌最常见,约占90%。

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膀胱癌的分级

目前建议采用WHO2004分级法,

低底恶性潜能尿路上皮乳头状瘤,其细胞形态正常,无恶性肿瘤细胞学特征,不属于完全良性,有复发可能,形态学编码M81300/1

还记得形态学编码的意义吗?

附1973和2004分级对比,但二者并不是一一对应关系。

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膀胱癌的分期

采用2009年第7版TNM分期

根据上面的分期,又可以将膀胱癌分为:

非肌层浸润性膀胱癌:Tis、Ta、T1

肌层浸润性膀胱癌:T2及以上分期

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案例分析

此案例中的病理诊断为:膀胱低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌

根据上面的膀胱癌分级和分期可以得出如下结论:

分级:低级别尿路上皮癌,说明恶性程度低,预后较好。

分期:非浸润性乳头状癌,说明属于Ta期,未发生浸润。

从案例中可知被保险人的条款中没有轻症保险责任,因此保险公司认为不符合恶性肿瘤的赔付责任,因此拒赔。

您认为此案例拒赔是否合理?如果有轻症责任又要如何处理?

何止理赔

拿过手术刀,写过判决书

做过现场调查,谈过保险拒赔

基于医学和法律,理赔角度聊保险

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