快看！事关呼和浩特市城乡居民医保门诊慢特病支付
为规范呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理服务，进一步提高参保居民门诊医疗保障水平，减轻慢性病、特殊病患者医药费用负担，根据《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》精神，日前，呼和浩特市医疗保障局发出关于调整城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理有关事宜的通知。
我们都知道，门诊慢特病分为门诊特病和门诊慢病两类。那么，城乡居民医保门诊特病和门诊慢病都包括哪些病种？这次呼和浩特市医疗保障局就城乡居民医保门诊慢特病管理做了哪些方面的调整？就大家关注的问题，记者采访了呼和浩特市医保局城乡居民医保科科长孟建英：“门诊特病现在主要有6种，主要包括恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗，还有就是尿毒症门诊透析治疗，第三就是组织器官移植术后抗排异治疗，还有就是肺动脉高压、血友病，还有就是病毒性肝炎干扰素治疗。门诊慢病城乡居民保留的是8种，第一个是儿童脑瘫，这个限的是12周岁及以下的儿童，第二种是结核病规范治疗 ，第三种是布鲁氏菌病，就是咱们常说的布病，第四就是重症精神病，第五是肝硬化失代偿期第六是截瘫，第七是再生障碍性贫血，第八是苯丙酮尿症，原来苯丙酮尿症我们是纳入大病管理的，这次把这个病种放到门诊慢性病里进行管理了，其实我们原来叫儿童苯丙酮尿症，原来限的14周岁及以下，这次放宽到限18周岁及以下。”
这次城乡居民门诊慢特病管理在申报及认定方面有何变化？呼和浩特市医保局城乡居民医保科科长孟建英表示，这次在申报和认定方面没有大的变化，还是采取在医院进行申报、认定，由医院直接按照规范性的一些标准来认定。
孟建英：“门诊慢特病治疗采取随时申报的办法。凡首次申请办理门诊慢特病的参保患者，凭申报材料直接到门诊慢特病定点医药机构进行认定，现在咱们基本上二级及以上的公立医疗机构都放开了，只要它有资质就可以进行认定，认定标准是按照咱们国家临床诊断标准或相关专业委员会的诊疗指南确定就可以。去定点医院认定时需要填写《城乡居民门诊慢特病治疗申报备案表》，这个表我们都已经下发到各定点医院了。其实早在2020年的疫情来的时候，咱们把慢特病的认定全部放到了医院，包括所有的表、所有的规定。”
记者：“再给大家明确一下参保患者首次到定点机构申报办理门诊慢特病需提供哪些材料？”
孟建英：“首先参保的凭证必须有，比如说社保卡或者医疗保险的电子凭证要提供，第二就是要提供副主任及以上医师出具的近期病情诊断证明，包括外地的，外地的也是可以的，第三就是明确相关疾病诊断的检验、病理等检查报告单原件，使用靶向药的还需根据药品目录要求提供基因检测报告，还有最重要的是病历复印件，这个包含外地的也可以。但咱们一般要求二级及以上的医疗机构（出具）的病历。有些患者可能通过门诊就诊断了，那么这样的得去慢性病定点医疗机构找相应的专家和医保科的主管协商同意后也是可以进行认定的。”
呼和浩特市医保局城乡居民医保科科长孟建英介绍说，这次调整最大的变化是门诊慢性病的支付范围和支付标准，将门诊慢特病统筹支付费用计入城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
孟建英：“我们这次支付范围放宽了，像尿毒症，我们之前只是报血液透析和血液滤过费，这次我们将血液灌流也纳入门诊透析支付的范围；像原来组织器官移植术后抗排异治疗我们只能报销药费，那么这次我们居民连与病情有关的检查费和化验费，包括辅助用药费用也纳入这次的支付范围。可以说整体上范围是放宽了。
支付标准应该说是门诊特病这块调整的比较多。刚才咱们提到的六种特病，这次全部取消了病种的上限，过去比如尿毒症，一个年度内只给报到5万多，这次我们整体调整的没有上限了，只要不要超过基金的支付范围、基金的最高上限就可以。我们这次调整完就是不设病种的上限了，有最高支付限额17万元。大病呢咱们城乡居民是没有上限的，而且慢性病也明确，大病也可以进行报销的。最起码有了双重的保障，对于低保户等医疗救助人员还可以享受医疗救助的政策。就像肺动脉高压以前门诊支付也是有上限的，这次我们把上限取了，包括血友病也把上限取了，病种的上限都取了。门诊慢病我们基本没有调，只是对儿童脑瘫上限又提高了一万元，原来是1万元，这次提高到2万元。多病种的申报，只设定一个起付线标准400元，超过400元以上的费用按照比例支付，只扣一次起付线。”
对于已经在呼和浩特市定点医疗机构完成门诊慢特病资格认定的参保人员，在异地发生的纳入国家及自治区规定的跨省异地直接结算的门诊慢特病病种的政策范围内费用按照以下规定支付：
1.在本自治区范围内其它盟市或在办理长期异地备案的登记地定点医药机构发生的费用按照所列病种对应的支付标准结算。
2.因呼市定点医疗机构医疗技术、设备条件所限，治疗确有困难转往自治区外异地定点医疗机构门诊治疗或外出期间因患急症在自治区外异地定点医疗机门诊治疗发生的医疗费用,支付比例在这次所列病种对应支付标准的基础上降低15个百分点。
需要提醒大家的是，参保人员有下列情况不享受城乡居民医疗保险门诊慢特病待遇，1、在城乡居民基本医疗保险待遇享受等待期内的；2、参保人员住院期间的；3、医疗保险政策规定的其它情形。
监制：山 丹
审核：岳 楠
编辑：娟 子
记者：凌 慧
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