现代快报讯5 月 19 日是第 12 个 " 世界家庭医生日 "，近 10 年，江苏经过长时间的实践与探索，逐步形成以基层首诊签约为主体的家庭医生签约服务制度。目前，全省共组建 1.3 万个家庭医生团队，全省一般人群签约率 40.21%、重点人群签约率 72.38%、基层首诊签约率 17.3%。现代快报记者采访了南京、无锡、扬州等地的家庭医生团队。这些家庭医生团队常年扎根基层，是居民健康守门人，摸索自己独具特色的医疗服务。
糖尿病，这么管理很有效
△溧水晶桥中心卫生院服务患者
糖尿病作为目前高发的慢病之一，如何做好防治，显得越来越重要。怎么才能将患者健康管理好呢？南京溧水晶桥中心卫生院，这两年来一直在想办法，做好糖尿病患者的筛查与管理。" 我们在开展此项工作初期，也遇到了很多的困难，居民不愿意来签约。" 南京市溧水区晶桥中心卫生院院长陈春香告诉记者，团队成员经过不懈努力，慢慢取得了患者的信任，工作也打开了局面。
罗友琼是陶村新桥片区的团队长，也是一名家庭医生，在日常工作中会接触到很多糖尿病患者。在辖区内，一名患高血压、糖尿病 5 年，有明显腹型肥胖的患者，一直是团队关注的重点。" 他的血糖、血压之前一直控制得不理想。我们反复沟通、交流，对他的病史、生活习性、锻炼、是否定期检查等情况有了全面了解，然后调整用药，督促他定期来院体检，经常电话联系督促他饮食控制并加强锻炼，患者身体状况好了很多。" 罗友琼说。此后，这名患者十分信任这个团队，一直定期找罗医生复诊。在得知家庭医生团队开展糖尿病并发症筛查工作后，患者又积极参与。这次医生发现患者有了糖尿病周围神经病变和颈动脉斑块。没有耽搁，迅速对症处理，患者状况良好，也没有出现进一步发展。
经过努力工作，团队与片区的关系也更加融洽起来。片区愿意大力配合医院开展这项工作，并派专人与基层医生对接。医院为居民发放优惠券，村里负责一半，个人出一半，大大减轻了患者的负担。通过此举，签约居民增加了 400 多人，团队顺利完成签约任务。
陈春香告诉记者，在每次筛查结束后，团队会认真查看他们的检查结果，发现异常，当场处理。处理不了的并发症，例如出现眼底病变等，及时向核心医院转诊。另外，一些治疗效果不佳、到上级医院就诊有困难的患者，会预约中大医院孙子林教授的专家门诊，调整治疗方案。渐渐的，工作得到了辖区居民的一致好评，" 已经有部分快到期的患者预约下一年度的并发症筛查，并带来了一些他周边的患者。工作逐渐步入一个良性循环。" 陈春香说。
一对一康复，为失能老人带去希望
△夏庆丽医生问诊
夏庆丽，是南京市栖霞区龙潭社区卫生服务中心全科副主任医师，她作为家庭医生全科团队队长，协同其他十二名成员，负责南京市栖霞区龙潭街道龙岸花园社区居民的健康管理工作。夏庆丽告诉记者，" 居民的贴心人，健康的守门人 " 是她带领的团队践行的口号。为了系统管理辖区内的居民，她带领团队利用下班时间走家串户，提供家庭医生签约式服务，挨家挨户获取家庭成员及家庭结构资料，建立了完整详实的电子档案。
入户签约刚开始，难免遇到阻力。" 有的居民拒不开门，有的以为是推销药品的。" 夏庆丽说，她也能理解居民最开始的这种戒备心理，后面就改进了工作方法。去之前，团队人员会提前联系社区人员，由楼栋长陪同入户，团队成员自带鞋套。一来二去，居民和医生也就熟悉起来了。她常常宽慰和鼓励团队成员：" 我们是医生，承载的是暖暖的爱，签下的是拳拳信任 "。
夏医生的团队还有一项很重要的任务，那就是对辖区内失能人员提供上门服务，给予免费上门康复指导，测血压、血糖，并进行用药指导。龙岸花园幸福苑有位老人，因高血压脑梗引起了右侧肢体偏瘫，行动不便，平时活动靠拐杖和轮椅，生活不能自理，团队了解这一情况后，立即派康复医师每周上门给他进行一对一的康复指导及训练，经过一年的康复训练，老人下肢肌力明显增强，稳定性明显提高。老人之前扶拐只能走 5 分钟，而且需要人扶着，现在，老人可以走半小时以上，并且不需要人看护，病情得到了明显改善。老伴说他现在脾气都变好了。
60 岁以上老人和重点人群的管理也是工作重点内容，夏庆丽医生团队为此付出了更多努力。如每年四次随访高血压、糖尿病居民，给控制不佳的居民安排专家诊治；对 60 岁以上的老人，保证每年体检一次，及时反馈结果，并开展专家集中咨询。通过不懈努力，原先不熟悉的居民熟悉了，原来不理解的居民理解支持了，还有部分居民来到医院点名要她的团队进行管理，得到了一致好评。据悉，夏庆丽负责的社区 2021 年签约管理了 2020 人；65 岁以上老人履约管理 1104 人，完成率 102.60%；电话随访家医签约满意度 100%；重点人群规范管理 1640 人，满意度 100%，团队的管理工作在全院一直名列前茅。
应用物联网技术，智能化监测居民健康
借助医联体平台，充分提高基层服务能力；利用互联网、物联网等技术，借助智能化设备将日常诊疗从社区医院延伸到家庭，积极创新离休老干部个性化签约服务模式 ...... 在无锡市梁溪区广益街道江海社区卫生服务中心，有这样一个家庭医生服务团队叫沈涛家庭医生服务团队，团队成员有 13 人，成立 7 年多以来，获奖无数，是居民健康的守护人，不断增强了签约居民的获得感和幸福感。
△沈涛医生团队
作为家庭医生团队的负责人，无锡市梁溪区广益街道江海社区卫生服务中心中心副主任沈涛从事临床工作 28 年，从事社区基层医疗工作 17 年，凭着崇高的医德、精湛的医术，为病人除疾祛病，排忧解难。现代快报记者在采访中了解到，有一位 70 岁老人，身患脑梗死、糖尿病、冠心病和慢性阻塞性肺疾病等多种慢性病，医院预计患者只能生存半年，沈涛不放弃，带领全科团队以全科理念积极救治患者，帮患者渡过了心衰关、呼衰关和感染关，并成功处理了多种并发症。在服务中，他们把患者当作自己的亲人，与患者和家属建立了良好的医患关系，延长了患者生命 5 年以上。
这样的实例还有很多。还有一位 70 岁的居民张阿姨，患有糖尿病十多年了，一直打胰岛素，但是有段时间，即使打了胰岛素，她的血糖管理得也不是很好。在当地大医院住院接受治疗时，医生建议把胰岛素的量加大，不过血糖还是控制得不好。签约沈涛家庭医生服务团队之后，沈涛带领团队成员详细了解她的情况，了解到张阿姨一个针头用了一个星期，于是建议她换一下针头，每次用一个试试，同时还对她的饮食和运动给予了详细指导，结果张阿姨的血糖控制得很好。后期团队还针对防治糖尿病并发症，对张阿姨进行了全面科普和管理。
为了更好服务居民，中心 " 牵手 " 无锡市第二人民医院，成为全市首个 " 紧密型医联体 "。借助医联体信息平台，建立转院转诊，建立影像、检验、病理、心电四大医学检验中心，加快医疗服务的同质化建设。
随着物联网技术的不断应用，用于监测居民健康的可穿戴式设备越来越智能化，给患者和医生带来了便利，更有利于慢病管理的逐步完善。据了解，" 基于物联网技术的智能健康管理平台 " 项目是 2016 年由无锡市卫计委启动的，作为此项目的试点单位，江海社区服务中心使用的可穿戴设备包含智能血糖仪和血压计，居民在家测量血压、血糖后，相关数据将利用内置的无线通信模块传输到后台系统中。医生可以通过手机随时查阅居民血压、血糖等的数值变化，及时调整治疗方案，指导合理用药。
体医融合，量身定做提供 " 四师服务 "
人的健康离不开运动已经是全民共识，但是否科学健身，许多群众不关注也不知晓，严重影响运动的效果，甚至危及身体健康。同时日益增多的心脑血管病、糖尿病、骨质疏松症等慢病患者，更迫切需要体育锻炼的科学指导。在此背景下，扬州市江都区邵伯中心卫生院体医融合家庭服务团队应运而生，他们充分利用智能化设备和全科服务能力，为居民开具运动处方，提供运动、营养、康复、专病指导，提升群众健康、科学健身意识和能力。
△李政团队医生服务患者
作为体医融合家庭服务团队的团队成员之一，扬州市江都区邵伯中心卫生院医务科负责人李政告诉记者，体医融合家庭服务团队可以为热爱运动的体育达人、慢病患者、以及亚健康人群服务。他解释说，每一个签约的居民首先经过国民体质测定一体机的测试，从而确定他的身高、体重、握力、肺活量、血压心率、体成分等指标，然后根据体质分析报告，运动处方师为其提供科学基础的健身处方。
据介绍，这个团队的成员包含运动处方师、家庭营养师、运动康复师、专科医师，可以为居民提供 " 四师服务 "。所谓 " 四师服务 "，据了解，运动处方师为签约居民提供合适的运动处方；家庭营养师则可以为根据每一个签约居民的个体疾病、体质，为他们提供合理的饮食搭配指导；运动康复师为居民提供如何运动，避免受伤等方面的康复指导；专科医师则为慢病患者提供用药、定期复查等方方面面的专病指导。
现代快报在采访中了解到，44 岁的高女士患高血压 5 年多了，平常不喜欢运动，但是家里人都觉得她需要运动，就找到了体医融合家庭服务团队，签约后，" 四师服务 " 为她提供了全方位的服务，经过 1 年多，再一次检测发现，高女士各项指标都有所改善。
据了解，推进体医融合一年多来，当地居民科学健身意识明显提升，科学运动及合理膳食知识知晓率由服务前的 58% 提升到 95%，科学健身依从性由服务前的 39% 提升到 82%；家医签约服务人群和内涵明显拓展，青年群体和 " 体育达人 " 家医签约服务明显增多。
现代快报 + 记者 任红娟 刘峻