拒绝理赔客户重疾险 涉事保险公司被判败诉

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很多人会选择给自己和家人买上一份保险。但到有事需要理赔时,有时会因为在条款理解上,跟保险公司产生争议,无法顺利理赔。3月17日下午,南京市玄武区人民法院就宣判了一起有关申请保险理赔遭拒,投保人将保险公司告上法庭的案件。最终结果是保险公司被判败诉!
2019年3月,南京市民赵女士在弘康人寿保险公司购买了两份有关重大疾病的保险合同,基本保险金额共计60万元。合同生效日期为2019年3月3日。2020年8月,赵女士被确诊为癌症,当赵女士拿着合同找保险公司理赔时,却被拒绝了。保险公司给出的理由是2019年7月,赵女士在保险合同的等待期内曾被诊断出肺部磨玻璃结节。按照合同规定,保险公司将不承担保险责任。
南京市玄武区人民法院金融厅厅长黄彦杰说:“一般的重大疾病险里都有等待期条款,有的长,有的短。这个合同条款里有等待期,但这个等待期是180天,目的就是为了防止投保人带病投保。这个条款就免除了保险公司在等待期之内进行赔付的这个责任。原告在等待期之内被诊断出是磨玻璃结节,保险人认为这个磨玻璃结节就是肺癌发病的前兆,也是发病的征兆,所以认为她在等待期内就肺癌发病了。按照合同约定,在等待期内肺癌发病不予赔偿。”
法庭经过调查,对保险公司给出的理由不予支持。
黄彦杰说:“它是格式条款。对于格式条款,我们合同法和保险法里面都有明确的规定。格式条款如果产生争议,按通常的理解进行解释。如果有两种以上的解释,我们要做出有利于投保人或者受益人的解释,而本案这个发病的概念过于宽泛。我们通常理解所谓的发病是确诊,而本案原告的确诊时间是2020年,就是说在等待期之后被确诊为肺癌。我们认为她在等待期之内患有磨玻璃结节,不应该认定为发病。”
与此同时,法院还认为保险公司并没有尽到相关告知义务。
黄彦杰说:“本案中的提示义务保险公司没有完全尽到,只是对部分的语句进行了加粗加黑,但是对其他重要内容没有加粗加黑,也就是说没有完全尽到告知义务。再一个,他也没有举证来证明。”
最终法院做出一审判决,判决保险公司全额赔偿,扣除已经退还的保险费。
黄彦杰说:“被告弘康人寿保险有限公司于本判决生效之日起十日内,支付原告保险金584934元。”
我们要特别提醒大家,在购买保险合同时,首先自己要尽到诚实守信的义务,要把自身情况如实告知给保险公司。同时对于保险公司提供的合同,要认真仔细阅读,尤其是其中的免责条款更是要重点逐条去看一看,做到心中有数。这样才能最大程度避免今后在理赔时和保险公司产生纠纷。
(倪娜 史斌燕 报道)
【来源:江苏新闻】
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