严厉打击欺诈骗保！遂宁通报一批典型案例
今年以来，根据中央纪委国家监委和省、市纪委监委关于“医疗卫生行业领域突出问题系统治理”的部署，市医保局积极履行主体责任，克难攻坚，组织全市各级医保部门”强力推进“医疗机构内外勾结欺诈骗保”专项治理，依法依规查处案件，形成打击欺诈骗保的高压态势。
截至11月30日，全市各级医保部门已对1154家定点医药机构进行了全覆盖检查，发现967家医药机构存在违规违约行为，违规违约率83.80%。共检查公立医院131家，发现违规违约131家，追回医保基金2439.66万元，处违约金4013.90万元。检查民营医院162家，发现违规违约105家，追回医保基金451.13万元，处违约金493.38万元。检查药店861家，发现违规违约731家，违规违约率84.90%。追回医保基金17.83万元，处违约金35.34万元。打击欺诈骗保专项行动目前追回医保本金和扣处违约金共计7451.24万元，其中拒付医保基金2908.62万元，扣处违约金4542.62万元；暂停医保服务协议19家，移交公安机关案件3件，移交其他部门2件，向派驻纪检监察组移送有关线索5件，形成了对医保定点医药机构违规违约行为“零容忍”的强大震慑。
为营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围
更加有效遏制欺诈骗取医保基金的行为
现将专项治理期间的第4批典型案例通报如下
案例1
市城区民营医院“遂宁爱*眼科医院”在2020年收治住院病人中，存在床位费违反物价规定收费、不合理检查等违规违约行为，涉及违规违约费用16161元。
市医保中心追回违规违约费用16161元，并扣处违约金80805元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例2
市城区民营医院“遂宁骨*医院”在2020年收治住院病人中，存在中药材进销存不相符，不合理检查、不合理收费、不合理治疗等违规违约行为，涉及违规违约费用4007.81元。
市医保中心追回违规违约费用4007.81元，并扣处违约金20039.05元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例3
市城区民营医院“遂宁君*医院”在2020年收治住院病人中，存在不合理用药、不合理检查、不合理收费等违规违约行为，涉及违规违约费用8346.26元。
市医保中心追回违规违约费用8346.26元，并扣处违约金41731.30元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例4
市城区公立医院“遂宁市民*医院”在2020年收治住院病人中，存在未按物价规定收取“一次性使用采血管”费用等违规违约行为，涉及违规违约费用6346.48元。
市医保中心追回违规违约费用6346.48元，并扣处违约金31732.40元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例5
零售连锁药店“遂宁市河东新区广进*桥药店”在2020年医保刷卡服务中，存在使用医保卡内资金支付医保规定范围外的蛋白粉、益生菌粉的费用等违规违约行为，涉及金额3291元。
市医保中心追回违规违约费用3291元，并扣处违约金6582元，责令该药店立即整改违规违约行为。
案例6
船山区公立医院“遂宁市船山区*保健院”在2020年收治住院病人中，存在耗材进销存不相符，不合理检查、不合理收费、不合理治疗，将不符合入院指征的参保人员收治入院，治疗记录与患者实际使用情况不一致等违规违约行为，涉及违规违约费用86105.06元。
船山区医保局追回违规违约费用86105.06元，并扣处违约金172210.12元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例7
船山区民营医院“遂宁*血液透析中心”在2020年收治住院病人中，存在血液透析服务包价格超协议限额等违规违约行为，涉及违规违约费用21417.90元。
船山区医保局追回违规违约费用21417.90元，并扣处违约金42835.80元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例8
船山区民营医院“遂宁肛*专科医院”在2020年收治住院病人中，存在耗材进销存不相符，不合理收费、不合理治疗、不合理用药，诊断无依据或依据不充分，医疗文书记录与实际使用情况不一致等违规违约行为，涉及违规违约费用11760.70元。
船山区医保局追回违规违约费用11760.70元，并扣处违约金23521.40元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例9
船山区民营医院“遂宁市船山区城*医院”在2020年收治住院病人中，存在耗材进销存不相符，不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费等违规违约行为，涉及违规违约费用13729.79元。
船山区医保局追回违规违约费用13729.79元，并扣处违约金27459.58元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例10
船山区民营医院“遂宁爱*医院”在2020年收治住院病人中，存在耗材进销存不相符，不合理检查、不合理治疗、不合理收费、不合理用药等违规违约行为，涉及违规违约费用3932.40元。
船山区医保局追回违规违约费用3932.40元，并扣处违约金7864.80元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例11
船山区民营医院“遂宁河东中*医院”在2020年收治住院病人中，存在药品耗材进销存不相符，不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费等违规违约行为，涉及违规违约费用4816.69元。
船山区医保局追回违规违约费用4816.69元，并扣处违约金9633.38元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例12
船山区民营医院“遂宁天*医院”在2020年收治住院病人中，存在药品耗材进销存不相符，不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费，未履行外伤报销审批程序等违规违约行为，涉及违规违约费用7066.43元。
船山区医保局追回违规违约费用7066.43元，并扣处违约金14132.86元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例13
船山区民营医院“遂宁东方*医院”在2020年收治住院病人中，存在耗材进销存不相符，不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费等违规违约行为，涉及违规违约费用10526.45元。
船山区医保局追回违规违约费用10526.45元，并扣处违约金21052.90元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例14
船山区民营医院“遂宁弘*医院”在2020年收治住院病人中，存在药品耗材进销存不相符，不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费等违规违约行为，涉及违规违约费用17901.26元。
船山区医保局追回违规违约费用17901.26元，并扣处违约金35802.52元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例15
船山区公立医院“遂宁市船山区仁*镇中心卫生院”在2020年收治住院病人中，存在耗材进销存不相符，不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费等违规违约行为，涉及违规违约费用23806.09元。
船山区医保局追回违规违约费用23806.09元，并扣处违约金47612.18元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例16
安居区公立医院“安居区柔*社区卫生服务中心”在2020年收治住院病人中，存在限制性用药使用不规范、诊断依据不充分、无相关检查报告、医生跨专业治疗等违规违约行为。
安居区医保局追回违规违约费用3292.82元，并扣处违约金6585.64元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例17
安居区公立医院“安居区西*镇中心卫生院”在2020年收治病人中，存在入院指征把握不准、超范围检查等违规违约行为，涉及违规违约费用1157.28元。
安居区医保局追回违规违约费用1157.28元，并扣处违约金2314.56元，责令该院立即整改违规违约行为，暂停涉事医生医保医师资格。
案例18
安居区公立医院“安居区拦*镇中心卫生院”在2020年收治病人中，存在住院病人床头卡管理混乱、床位费超物价标准收费、不合理用药、不合理检查等违规违约行为，涉及违规违约费用3144.8元。
安居区医保局追回违规违约费用3144.8元，并扣处违约金6289.6元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例19
安居区民营医院“安居济*医院”在2020年收治病人中，存在不合理检查、不合理治疗等违规违约行为，涉及违规违约费用15849.7元。
安居区医保局追回违规违约费用15849.7元，并扣处违约金31699.4元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例20
安居区民营医院“安居新*医院”在2020年收治病人中，存在血糖检测将酶法串换为干化学法收费，住院诊察费、床位费超物价标准收费，用药不合理等违规违约行为，涉及违规违约费用63237.78元。
安居区医保局追回违规违约费用63237.78元，并扣处违约金126475.56元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例21
安居区民营医院“遂宁安居*爱心医院”在2020年收治病人中，存在理疗项目收费不规范，用药、检查和收费不合理等违规违约行为，涉及违规违约费用3014.57元。
安居区医保局追回违规违约费用3014.57元，并扣处违约金6029.14元，责令该院立即整改违规违约行为。
案例22
大英县杨**明知儿子受伤系同学谭**推搡所致左臂桡骨骨折，但就医时隐瞒真实情况，伪造儿子受伤原因，骗取医保基金15239.83元。住院期间，谭**监护人为其垫支医疗费用16239元。2018年4月，法院民事判决谭**监护人赔偿杨**儿子各项损失61675.89元。该项判决作出后，谭**多次告知杨**要举报其骗取医保基金，杨**仍未主动退还已报销的医保基金。
大英县医保局得知情况后，立即将该线索移交公安机关。2018年10月16日，大英县人民法院作出如下判决：被告人杨**犯诈骗罪，判处有期徒刑十一个月，缓刑一年六个月，并处罚金1万元，将扣押在案的赃款退还大英县医保局。
案例23
大英县公立医院“大英县人*医院”在2019年收治住院病人中，存在不合理用药、不合理检查、无医嘱收费等违规违约行为，涉及违规违约费用9820.27元。
大英县医保局追回违规违约费用9820.27元，并扣处违约金39281.08元，约谈该院相关负责人，责令该院立即整改违规违约行为。
案例24
大英县公立医院“大英县*保健院”在2019年收治住院病人中，存在不合理用药、不合理检查等违规违约行为，涉及违规违约费用10715.5元。
大英县医保局追回违规违约费用10715.5元，并扣处违约金42862元，约谈该院相关负责人，责令该院立即整改违规违约行为。
案例25
大英县民营医院“大英县公*医院”在2019年收治住院病人中，存在违规使用限制用药、不合理检查及不合理收费等违规违约行为，涉及违规违约费用9802.79元。
大英县医保局追回违规违约费用9802.79元，并扣处违约金39211.16元，约谈该院相关负责人，责令该院立即整改违规违约行为。
案例26
大英县连锁药店“大英*民连锁二店”，在2019年医保刷卡服务中，存在医保结算凭证药品名称、金额销售系统中无记录等违规违约行为，涉及违规违约费用5900元。
大英县医保局追回违规违约费用5900元，并约谈该药店负责人，责令该药店立即整改违规违约行为。
案例27
大英县连锁药店“大英*民连锁一店”，在2019年医保刷卡服务中，存在医保结算凭证药品名称、金额销售系统中无记录等违规违约行为，涉及违规违约费用1553元。
大英县医保局追回违规违约费用1553元，并约谈该药店负责人，责令该药店立即整改违规违约行为。
案例28
大英县公立医院“大英玉*中心卫生院”，在2018年收治住院病人中，存在有收费但无检查报告、不合理检查及不合理用药等违规违约行为，涉及违规违约费用30471.54元。
大英县医保局追回违规违约费用30471.54元。并约谈该院相关负责人，责令该院立即整改违规违约行为。
案例29
根据四川省医保局医保基金监管专项治理抽查复查工作的总体安排，省医保局检查组于2018年6月随机对“大英县人*医院”进行检查，发现该院存在不合理检查以及药品耗材购销存不一致等违规违约行为。涉及违规违约费用50500元。
大英县医保局追回违规违约费用50500元，并扣处违约金101000元，对该院负责人和医保办负责人进行集体约谈，责令该院立即整改违规违约行为。
案例30
根据四川省医保局医保基金监管专项治理抽查复查工作的总体安排，省医保局检查组于2018年6月随机对大英县公立医院“大英县回*镇卫生院”进行检查，发现该院存在不合理检查以及购销存不符等违规违约行为，涉及违规违约费用5000元。
大英县医保局追回违规违约费用5000元，并扣处违约金20200元，对该院负责人和医保办负责人进行集体约谈，责令该院立即整改违规违约行为。
案例31
蓬溪县公立医院“蓬溪县人*医院”在2020年收治住院病人中，存在不合理检查、不合理用药、不规范治疗、不合理收费、药品耗材购销存不一致等违规违约行为，涉及违规违约费用10636.1元。
蓬溪县医保局追回违规违约费用10636.1元，并扣处违约金21272.2元，对医院负责人和医院医保办负责人及相关人员进行集体约谈，责令该院立即整改违规违约行为。
案例32
蓬溪县民营医院“蓬溪友爱*医院”在2020年收治住院病人中，存在不合收费等违规违约行为，涉及违规违约费用3401.4元。
蓬溪县医保局追回违规违约费用3401.4元，并扣处违约金6802.8元，对医院负责人和医院医保办负责人及相关人员进行集体约谈，责令该院立即整改违规违约行为。
案例33
蓬溪县民营医院“蓬溪县蓬南东*医院”在2020年收治住院病人中，存在不合理检查、不合理用药、不规范治疗、不合理收费、药品耗材购销存不一致等违规违约行为，涉及违规违约费用8897.54元。
蓬溪县医保局追回违规违约费用8897.54元，并扣处违约金17795.08元，对医院负责人和医院医保办负责人及相关人员进行集体约谈，责令该院立即整改违规违约行为。
案例34
蓬溪县公立医院“蓬溪县大*中心卫生院”在2020年收治住院病人中，存在不合理检查、不合理用药、不规范治疗、不合理收费、药品耗材购销存不一致等违规违约行为，涉及违规违约费用6465.76元。
蓬溪县医保局追回违规违约费用6465.76元，并扣处违约金12931.52元，并对医院负责人和医院医保办负责人及相关人员进行集体约谈，责令该院立即整改违规违约行为。
案例35
蓬溪县公立医院“蓬溪县第*人民医院”在2020年收治住院病人中，存在不合理检查、不合理用药、不规范治疗、不合理收费、药品耗材购销存不一致等违规违约行为。涉及违规违约费用70988.49元。
蓬溪县医保局追回违规违约费用70988.49元，并扣处违约金141976.98元，并对医院负责人和医院医保办负责人及相关人员进行集体约谈，责令该院立即整改违规违约行为。
案例36
蓬溪县公立医院“蓬溪县槐*镇卫生院”在2020年收治住院病人中，存在不合理检查、不合理用药、不规范治疗、不合理收费、药品耗材购销存不一致等违规违约行为。涉及违规违约费用2703.14元。
蓬溪县医保局追回违规违约费用2703.14元，并扣处违约金5406.28元，并对医院负责人和医院医保办负责人及相关人员进行集体约谈，责令该院立即整改违规违约行为。
案例37
蓬溪县公立医院“蓬溪县任*中心卫生院”在2020年收治住院病人中，存在不合理检查、不合理用药、不规范治疗、不合理收费、药品耗材购销存不一致等违规违约行为。涉及违规违约费用6485.30元。
蓬溪县医保局追回违规违约费用6485.30元，并扣处违约金12970.60元，并对医院负责人和医院医保办负责人及相关人员进行集体约谈，责令该院立即整改违规违约行为。
案例38
蓬溪县公立医院“蓬溪县第*人民医院”在2020年收治住院病人中，存在不合理检查、不合理用药、不规范治疗、不合理收费、药品耗材购销存不一致等违规违约行为。涉及违规违约费用33676.19元。
蓬溪县医保局追回违规违约费用33676.19元，并扣处违约金67352.38元，并对医院负责人和医院医保办负责人及相关人员进行集体约谈，责令该院立即整改违规违约行为。
案例39
蓬溪县民营医院“蓬溪博*医院”在2020年收治住院病人中，医院存在无指征检查、不合理收费、检查无报告单、无医嘱有收费等违规违约行为，涉及违规违约费用1487.3元。
蓬溪县医保局追回违规违约费用1487.30元，并扣处违约金2974.60元，并对医院负责人和医院医保办负责人及相关人员进行集体约谈，责令该院立即整改违规违约行为。
案例40
蓬溪县民营医院“蓬溪县蓬南东*医院”在2020年收治住院病人中，存在无指征检查、不合理收费、理疗医嘱无具体部位、检查无报告单、治疗项目超物价标准、医嘱与费用清单上项目名称不一致等违规违约行为，涉及违规违约费用3320.20元。
蓬溪县医保局追回违规违约费用3320.20元，并扣处违约金6640.40元，对医院负责人和医院医保办负责人及相关人员进行集体约谈，责令该院立即整改违规违约行为。
来源：市医保局
编辑：张霁雯 孙 各
责编：林 敏
审核：冉启香
终审：周一帆