2021年石河子医保业务将发生这些变化!

戈壁明珠
2月前  
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12月10日,师市医疗保障局发布了《第八师石河子市规范部分医疗保险就医须知》(以下简称《须知》),对部分医疗保险经办业务进行了增改和进一步明确。医疗保险业务有哪些变化?参保人员在办理相关业务时,需要注意哪些事项?12月21日,记者专访了师市社保局医保管理科科长吴朝辉。
《须知》中新增了哪些医疗保险经办业务?
《须知》新增了参加八师居民基本医疗保险的学生和需定期异地放化疗的大病患者特殊情况的医疗费用报销问题的规定。
《须知》规定,参加八师居民基本医疗保险的学生,寒暑假返乡期间在当地定点医疗机构发生的医疗费用,按本统筹区同级医疗机构支付比例予以报销。
外出在异地上学的学生需办理异地就医备案,实现异地就医联网直接结算。学生是特殊人群,为了方便学生就近就医及家人照护方便,《须知》特别新增了相关规定。参加八师居民基本医疗保险的学生可分为两类,一是其他统筹区来八师上学的参加了师市基本医疗保险的异地学生,如来石河子大学上学的学生,返乡期间在居住地定点医疗机构住院产生的费用,可按本统筹区同级医疗机构支付比例予以报销。这类学生可通过打电话到社保分局办理异地就医备案手续,在当地定点医疗机构进行联网结算。
另外,针对在本地参加居民基本医疗保险到异地上学的学生,如内高班的学生和在异地上大学且没有在学校所在地办理基本医疗保险的学生,在去上学前应在社保分局先办理异地就医备案,在异地上学期间,如在当地定点医疗机构住院产生的费用,则可按异地就医的相关规定,进行异地就医联网结算。
针对一些转院往统筹区外的肿瘤病人,后续需要多次放化疗的,反复办理转诊转院手续的问题,《须知》新增了“确需定期异地放化疗的大病患者,办理一次转诊转院手续后,半年内在同一医疗机构门诊或住院连续放化疗,不需重新办理转诊转院手续”。
《须知》中对哪些医疗保险经办业务进行了调整?
《须知》中对参保人员未按规定办理异地就医备案手续或转诊转院手续的,明确规定了,除急诊抢救住院外,异地就医发生的医疗费用,医疗保险不予报销。
参保人员要特别注意,这与以往规定的参保人员未按规定办理异地就医备案手续或转诊转院手续的,异地就医发生的医疗费用可以先行自付30%后再按本地同等级医院比例进行报销,有很大区别。
此外,参保人员还要注意,《须知》规定参保人员异地就医备案最短期限和变更时限,由原来的3个月调整为6个月。
《须知》规定,参保人员异地就医备案最短期限和变更时限调整为6 个月,变更备案的审批开始日期与上次备案审批开始日期间隔时间不足6个月的,不允许再次变更。参保人员已办理异地就医备案手续或转诊转院手续的,除急诊抢救住院外,备案期间回本统筹区就医或在非备案地就医的费用,医疗保险不予报销。
到异地探亲、旅游、工作、居住的参保人员要提前做好规划,因为根据规定,参保人员异地就医备案时间不足6 个月, 是不允许变更的。当然,也不必太担心,如果在异地遇到突发疾病,确实需住院治疗的,急诊抢救住院费用是可以报销的。
参保人员在办理相关业务时,还需要注意哪些问题?
《须知》中再次明确规定,除急诊抢救住院外,参保人员必须在定点医疗机构就医。
参保人员在本统筹区内非医保定点医疗机构就医发生的医疗费用、异地就医参保人员在异地未纳入国家异地就医联网结算平台的非医保定点医疗机构就医发生的医疗费用,医疗保险将不予报销。
《须知》规定,在本统筹区就医,能联网直接结算而不联网直接结算的,医疗保险不予报销;已按规定办理异地就医备案手续或转诊转院手续,在定点医疗机构异地就医,能联网直接结算而不联网直接结算的,医疗保险不予报销。
如果遇到因结算系统故障、社会保障卡故障等原因造成无法进行联网直接结算的特殊情况,参保人可及时打电话向师市医疗保障局相关工作人员咨询解决。
《须知》规定,参保人员在异地就医急诊抢救住院费用,经审核相关材料后,按照本统筹区同级医疗机构支付比例予以支付,也可以在出院前进行急诊抢救住院临时备案并联网直接结算。
师市参保人员在外地急诊抢救需要住院治疗的,可以打电话到所属社保分局进行临时备案,备案时需提交急诊抢救病例及费用清单等,经审核备案后,就可以联网直接结算了。
《须知》内容,将于2021年1月1日起执行。
市民如有疑问可拨打社保局医疗工伤生育支付科电话咨询:2069750、2069769。
来源:石河子日报 记者:郎琅
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