柳叶刀作者专访 | 新冠肺炎死亡病人的危险因素有哪些？
《柳叶刀》（The Lancet）最新发表由中日友好医院副院长曹彬教授领衔的关于2019冠状病毒病（COVID-19）的临床研究论文。《柳叶刀》亚洲执行主编Helena Wang（王辉）对曹彬教授进行了采访，深度解读本研究的研究结果和研究要点，以及本研究对中国乃至全世界在抗击COVID-19方面的意义。
Helena Wang：请您简单介绍一下本篇论文的研究内容和相关的研究背景？
曹彬：我们在2020年1月24日发表了第一篇对早期41例COVID-19临床特征总结的研究。在这项研究中我们主要回答了三个问题：第一，这种肺炎是一种新型冠状病毒引起的；第二，我们详细描述了COVID-19患者共性的临床特点，包括症状、体征、主要的实验室检查、影像学特点等；第三，我们比较详尽的描述了病人细胞因子的变化，比较了ICU病人和非ICU病人。之后，武汉市其他医院和武汉以外（广东、浙江等地）的研究单位陆续报道了一系列COVID-19患者的临床特征。
但是，目前还未被回答的一个科学问题是：死亡病人的危险因素是什么？第二，我们在《柳叶刀》发表的第一篇论文中，以及国内同行在国内国际期刊发表的论文中，并没有非常详细地描述病人在住院过程中临床特点的转归变化趋势。这是我们希望在这篇论文中想为大家详细阐述的一个点。第三，到目前为止，还没有一篇论文报告COVID-19病人，特别是一些重症、危重症病人，从发病到病毒转阴的时间。这篇论文首次报告这个规律。我们希望读者通过这篇文章能够了解这三个重要的临床科学问题。
Helena Wang：此次临床研究的结果对于中国乃至全球在抗击COVID-19方面的意义和影响何在？
曹彬：对于很有经验的医生来说，本研究在诊治COVID-19方面可能不是特别新颖。不过，本文首次报道了病毒排毒时间。但是，现在全球很多国家都陆续出现了COVID-19新发病例，对于COVID-19患者了解不是特别多的医生，通过对本论文的学习，会对治疗COVID-19患者，特别是重症、危重症患者，更加自信、有底气。因为本文非常清楚的报告了一个COVID-19重症病人从发病到结局，包括出院或死亡的整个发病过程。比如，发热的持续时间，发热之后是否会出现呼吸困难，呼吸困难的持续时间；体温正常后是否会咳嗽，咳嗽持续的时间，病人出院之后是否还咳嗽，继续咳嗽病人的比例；病人从呼吸困难到发生呼吸衰竭，以及发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、气管插管的时间间隔；病人从发病到发生脓毒症（sepsis）的时间间隔。危重症的病人出现生命危险的风险概率。对于那些没有几十、上百例COVID-19临床救治经验的大夫，通过本文，会对这个病的转归有非常深刻的预判，非常有利于指导临床治疗。这是第一点。
第二，临床医生通过本文可以了解COVID-19病人早期的一些预示病人预后不良的特征，例如高龄、首次D-Dimer非常高、入院SOFA评分高。如果医生发现病人有这些临床特点，预示着这个病人的临床预后是不好的。除了这几个独立危险因素，还有一些临床特点也预示着病人的预后是不好的，比如淋巴细胞减低、IL-6过度升高以及铁蛋白过度升高。这些特征可以帮助临床医生预判病人是否有不良预后。
事实上，我们在临床中发现的这些珍贵资料也提示，基础科学家在基础研究中应重点关注这些问题。比如，SOFA评分高的问题，SOFA评分高预示着病人有sepsis，而这些病人在初期没有细菌感染。以前所关注的sepsis往往指的是严重的细菌感染和细菌败血症，但是这次我们首次发现：在没有细菌感染的情况下，病人已经出现了sepsis。所以，本研究也提示，在以后的COVID-19发病机制研究中，基础科学家应把研究重点放在病毒感染引起的病毒性脓毒症的发病机制上。
另外，我们还发现了IL-6的升高、淋巴细胞绝对数的减少以及铁蛋白的升高，这背后都蕴含着非常好的科学问题，需要临床医生和基础科学家共同合作来阐述COVID-19的发病机制。一旦明确了发病机制，我们可以采取有针对性的治疗，提高治疗的成功率、降低治疗的失败率。
第三，本研究第一次阐述了病毒排毒时间这个重要的科学问题。我们证明了，存活病人的中位排毒时间是20天。20天这个数字完全颠覆了我们对于急性呼吸道病毒感染的病毒排毒时间的想象。不过，我们发现，一些预后不良的病人有的直到死亡当日，病毒检测仍旧是阳性。这一结果有两点启示。第一，病毒的复制和病毒的排毒时间与病人的预后直接相关；第二，要想改变病人预后，必须采取及时有效的抗病毒治疗措施。
在我们的队列中，有29个病人使用了洛匹那韦/利托那韦，洛匹那韦/利托那韦是目前临床上唯一可及的抗病毒药物。但是服用洛匹那韦/利托那韦的这组病人，他们的中位排毒时间是22天，比20天还要多一点。为什么呢？我们发现这些病人使用抗病毒治疗的时间都比较晚，从发病到使用洛匹那韦/利托那韦的中位时间长达14天。由此可见，对于病毒引起的病毒性肺炎，抗病毒治疗是必须的。而且，要想减少病毒复制，缩短病毒排毒时间，未来采用可能有效的办法包括：一个是采用更强的抗病毒药物 ，另一个是早用抗病毒药物，第三个是两种或以上有效抗病毒药物联合治疗。但这些都需要进一步研究探索。所以，本研究为以后的研究提供了方向，对于抗病毒治疗的方案、抗病毒治疗的疗程、抗病毒治疗的合适时机等问题都给出了好的提示。这是本研究对中国的科学家、中国的临床医生，以及全球的科学家、全球的临床医生的启示。
Helena Wang：文中提到患者的病死率在28%左右。能否谈谈为什么本研究中患者的病死率如此之高？
曹彬：本研究所纳入的研究对象的入院时间在2019年12月到2020年1月之间，均来武汉市最早确定的两家定点医院，金银潭医院和武汉市肺科医院，因为当时武汉市所有的重症和危重症病人都集中在了这两家医院。所以，本研究中的研究队列是一个重症、危重症病人的高度选择性队列，这些病人的病死率高是不奇怪的。另外，这个队列还排除了正在住院的病人，只纳入了在1月底有明确临床结局的病人。本研究中定义的临床结局是好转出院或者死亡。事实上，这段时间还有很多病人在医院，但并未纳入在院病人。所以，这个数字不能真实代表2019年12月到2020年1月期间所有住院病人的病死情况。如果要更准确的看COVID-19病人的病死率，应该用全国的数字。现在，全国除湖北省外，其它省份的病死率在1%左右或不到1%；湖北省除武汉市外，其它城市的病死率在3%左右；武汉市的病死率在4%-5%。这样理解这个数字可能会更准确一些。
Helena Wang：特别感谢您的精彩回复，让我们对中国在抗击COVID-19方面的一系列临床研究有了更深入的了解，同时也对我们国家能战胜新冠状病毒充满了信心。我们也借此机会对所有奋战在一线的医务工作人员表示最崇高的敬意。END