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第4006期2017-09-06

孕妇跳楼身亡:做不做剖宫产凭什么不能孕妇做主?

刘文昭  

昭昭在目

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昨天早上,一则孕妇疼痛难忍想剖宫产,被家属拒绝后跳楼身亡的新闻,瞬间刷屏。正当网友纷纷谴责夫家心黑,甚至脑补出“索赔换媳妇”桥段的时候,家属站出来发声了——自己并未一直坚持顺产,拒绝为妻子做剖宫产的是榆林市第一医院。谁在说谎,谁该负责,成为人们争论的焦点,却忽略了这本是一个反思中国手术签字制度的好机会——如果孕妇能自己决定做不做剖宫产,惨剧很可能不会发生。

“家属不签字,医院不手术”有法律依据

按照榆林市第一医院的说法,他们是想给产妇做剖宫产的。之所以做不成,是家属不同意、不签字。“家属不签字,医院不手术”是不少医院的“传统”,此前就有孕妇因此殒命。

2007年,肖志军和女友李丽云到朝阳医院京西分院看感冒,此时李丽云已有9个多月的身孕。接诊医生诊断李丽云感染了重症肺炎,在她入住妇产科二病房后,医生进一步诊断后认为,肺炎导致李丽云的心肺功能严重下降,她和胎儿都有危险,必须马上剖宫产。

当时,李丽云已陷入昏迷,她的男友肖志军成为唯一有权签字的人。但他选择了拒签。在医生两次对李丽云进行心肺复苏后,肖志军仍然拒绝,他在手术通知单上写道:坚持用药治疗,坚持不做剖腹手术,后果自负。

“孕妇李丽云死亡案”开庭,死者的家人在法庭上哭泣。图片来源:新京报“孕妇李丽云死亡案”开庭,死者的家人在法庭上哭泣。图片来源:新京报

结果,李丽云不幸身亡。这起事件让医院成为众矢之的,李丽云的父母也将医院告上法庭。然而,朝阳法院在审理后认为,医院对李丽云的诊疗过程中虽有不足,但这与患者的死亡无明确因果关系,朝阳医院履行了法律法规的要求,患方却不予配合,这些因素均是造成患者最终死亡的原因,故不构成侵权。

那么,是什么法规在支持“家属不签字,医院不手术”呢?答案是《医疗机构管理条例》。这部1994年出台的法律第33条有如下规定:

在业内人士看来,这条法规意味着对治疗的同意权是由患者本人和家属共同掌握的,任何一方不同意,治疗就不能进行。

10年之后惨剧轮回,又一名孕妇因“手术必须患者家属签字”而死亡,而且,是以一种更惨烈的方式。

有法律依据,不代表院方的做法无可指摘

2007年的李丽云事件,让全社会对中国特色的手术签字制度进行了反思。很多律师提出了很有启发性的观点。金其飞律师指出,根据我国目前的法律,如果患者无法签字,且家属也拒绝签字,法律没有强制要求医院必须手术,但同时也没有禁止医院手术。

他认为在《医疗机构管理条例》33条中有“……或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处理方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”的规定,将家属拒绝手术理解为“特殊情况”也未尝不可,毕竟生命是无价的,医生在这种情况下主动手术更符合公序良俗。

其实在患者病情危急时,不顾家属甚至是患者本人反对,主动救治患者也为卫生部门所提倡。2010年,一名临产孕妇被转送至暨南大学附属第一医院进行治疗,医生检查后认为,产妇已有胎盘早剥症状,如果不尽快手术,将导致胎儿宫内缺氧窒息死亡,并引发母体大出血,造成“一尸两命”的后果。

暨南大学附属第一医院暨南大学附属第一医院

然而,产妇却坚称“自己生,不要手术”,医生反复劝说,产妇却始终拒绝手术,后来医院相关负责人说服了她的丈夫,她的丈夫在手术知情同意书上签字后,医院强行进行剖宫产,最后挽救了产妇生命,但婴儿在出生数小时后不幸夭亡。

当时卫生部发言人表示,在这起事件中,医务人员在患者生命垂危的情况下采取紧急措施,是对患者生命权的充分尊重,履行了医务人员的义务,体现了医务人员的职业操守和职业道德,符合法律精神。

回到发生在榆林的孕妇跳楼事件,无论是患者家属还是院方都承认,患者难以忍受疼痛,想进行剖宫产。在治疗过程中,患者本人的意愿理应高于其家属的意愿。只要孕妇有这个意愿,不管家属同不同意,院方都应当为患者进行手术(当然院方可以辩称情况不紧急)。

跳楼孕妇所住的病房跳楼孕妇所住的病房

死守“家属不签字,不手术”的传统,是对患者身体健康处分权的侵夺

在关于李丽云事件的讨论中,有一种观点曾很流行——干脆取消手术必须家属签字制,由专业人士判断如何进行救治。不过,最终这种想法并未付诸实施。

这是因为,法律要保证患者及家属的知情同意权。要知道,在传统的医患关系中,医务人员始终处于中心地位,随着人权观念的深入人心,为了矫正信息不对称对患者权益的损害,患者的知情同意权才渐渐在各国民法中得到确认。

千万不要小看了这项权利,如果医生可以不履行告知义务,随意进行治疗,那医生的权力可就太大了——他可能选择对自己最方便的治疗方式;可能选择最昂贵的治疗方式;甚至可能在病人身上试验自己的新技术……这就是保障患者和家属知情同意权的意义所在。

但很有意思的是,中外保障患者知情同意权的具体方式却有很大差别。有学者指出,在中国,更强调应由病人家属或单位在手术协议上签字;而在西方,在手术协议上签字的都应是病人自己,除非病人失去了这种能力。

知乎用户谈自己在美国的生产经历知乎用户谈自己在美国的生产经历

这其中固然有文化的因素:中国人家庭观念浓厚,个人利益一直被置于家庭利益之下;而西方信奉个人主义,强调个人对自己人格尊严和身体的控制权;对待危重病人,国人习惯先告诉家属,由家属通知,而西方人更愿意自己面对现实……

然而,文化并不是中外差异的全部原因。医院更在乎家属(尤其是单位)的知情权,还有责任和医疗费用的考虑。毕竟,如果只有患者的同意,万一手术出现了意外,或者花费过高,患者家属或者单位不认,不但医疗费用无法收回,主治医生还会吃上官司。

“家属不签字,不做手术”,虽然医院在某种程度上免除了一些风险,却严重侵犯了患者的知情同意权。很多学者都指出,根据民法通则,手术是患者对自己生命和健康权利的处分,如果一个人具有完全民事行为能力,是否需要手术完全取决于自己的意志,在手术知情同意书上签字的应该是患者,而不是家属。

昨晚,面对“产妇要求剖腹产的情况下,医院方未及时采取剖腹产手术,却先征求家属同意”的质疑,院方连忙回应,产妇签署了《授权委托书》,授权其丈夫全权负责签署一切相关文书,不出现危急情况,会按照协议中的方式进行,在她本人未撤回授权且未获得被授权人同意,医院无权改变生产方式。

网友展示马某家属签署的“委托授权书”网友展示马某家属签署的“委托授权书”

院方回应之前,应该多看看新闻——医院自己印制的手术同意书或授权委托书,其法律效力一直有争议。金其飞律师曾指出,这类授权书是医院单方制作的,是格式合同,按照《合同法》第四十条的规定,排除了患者的主要权利,应当无效。

此外,院方为证明自己无责而急于抛出的委托书,还给自己挖了一个不大不小的坑:授权委托书上的签字日期是8月30日,按照医院的通报,孕妇住进医院也是8月30日。

众所周知,一些医院在患者刚刚入院,连病情都不清楚的时候,就会派医生护士拿来一叠纸让患者或者家属签,以便以后减少麻烦,这份“授权委托书”,有可能就是这个目的。而患者身在医院,没谁敢得罪即将给自己做手术的医生,绝大多数人都会按要求各种签字。实际上,这样签下的委托书,带有很强的强迫性,按照《合同法》也可以被撤销。

孕妇马某在生产当日,因疼痛难忍多次离开待产室,要求剖宫产,这是她意识清醒,具有完全民事行为能力的强有力证据。一个人把自己的治疗权委托他人,往往是担心自己手术过程中意识不清或者失去行为能力,无法对医生后续的诊疗方案做出判断。马某意识清楚,要求做剖宫产,难道不是对法律效力存疑的委托书很明确的撤销表示么?如果需要一定的程序,医院难道不可以明确告知马某有这个权利,告知马某怎么撤销吗?

还患者完全的知情同意权就在今朝

中国特色的家属手术签字制度,表面上是为了维护患者的知情同意权,现实中却可能损害患者的知情同意权。原因很简单,家属和患者的利益可能不一致——有的家属为了表孝心,花多少钱都要治好患者,而患者却不想承受治疗的痛苦;有的家属想选择便宜的疗法,但患者却想多花钱,多活一些时日;有的家属觉得顺产好,但产妇其实更想剖宫产,不想遭这个罪。

更重要的是,随着城市化的发展,越来越多的年轻人只身来到大城市打工,“家属不签字,就不手术”越来越不现实。2002年深圳的一家医院就改变了手术家属签字制度,变得更尊重患者本人的意愿——除恶性肿瘤等特殊病种,术前签字必须由患者本人签字,患者因病不能签字的,应取得患者口头同意。并以文字形式记录。

为何这家医院改变实行几十年的“家属签字”制度?该院的副院长说的很实在,深圳的打工者多,有的病人要做手术了,但没有亲属,他就必须得找个朋友,说这是我表哥,许多“家属签字”已经流于形式。

让患者完全享有对自己生命健康的支配权,还离不开法律的完善。相关法律应该明确,对于具有完全民事行为能力的患者,手术签字权归患者本人;患者可以委托家属签字,但委托的条件是什么,什么样的委托才是合法的,法律也应该明确。

即使患者将自己的权利合法委托给他人,为了保障患者的权益,还应给予医生一定的医疗干预权。这种观点也是世界各国所认可的,1981年世界医师协会在《关于患者权益的里斯本宣言》中明确指出,如果患者的法定代理人或者从患者处获得授权的人,禁止了从医师的立场来看是患者最佳利益的治疗时,医师有义务基于有关的法律或其他惯例提出异议。在危急时刻,医生应以患者的最佳利益为准则从事医疗行为。

完善相关法律需要时间,更需要成本,但必须去做。因为在生命和“签字”发生冲突时,法律应告诉人们选择生命,而不是“签字”。

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