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第4007期2017-09-07

为什么只有不到10%的中国产妇享受到无痛分娩?

魏巍  

讲道理

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陕西榆林产妇跳楼身亡一事引发广泛关注,涉事医院和产妇家属仍然各执一词,事实到底如何还有待进一步调查。但毫无疑问的是产妇在跳楼前承受了难以忍受的临产痛苦,众所周知,很多孕妇在生育过程中要承受最高级别的疼痛,而无痛分娩技术在中国应用也有一二十年了,为什么绝大多数孕妇还是享受不到?

产妇可能会经历最高级别疼痛,很多人怕疼选择了剖宫产

生孩子到底有多痛?

普利策新闻奖得主尼可拉斯·D.克里斯多夫和雪莉·邓恩夫妇,写过一本书叫《天空的另一半》。书中提到墨西哥的惠乔尔人认为生产之苦应该男女共同分担,因此生产时,产妇会抓着一根绑在丈夫睪丸上的绳子,每一次阵痛,她就会拉扯绳子,好让男人也“阵痛”。

绝大多数男性都无法忍受女性分娩时的疼痛绝大多数男性都无法忍受女性分娩时的疼痛

而用相对客观的标准来衡量,临床上应用的疼痛评估其中之一的“长海痛尺”,将疼痛分为0-10分,共11级。

长海痛尺长海痛尺

一般来讲,自然分娩的痛感能达到8分,还有10%的人在8分以上,甚至会达到10分。还有说法认为,产痛是除了烧伤灼痛以外,排名第二的疼痛。

正是因为有产妇和家属恐惧生育时的疼痛,主动地就选择了剖宫产。2008年,世卫组织的数据显示,在中国剖宫产产妇中,有11.7%属于社会因素剖宫产,也就是没有剖宫产的指征,但是因为要择吉时或者怕疼等非医学因素选择剖宫产。

其实除了忍痛顺产和剖宫产以外,产妇还有其它的选择

近些年,中国医疗机构对剖宫产的限制越来越严格,没有医学指征很难对产妇进行剖宫产。越来越多的孕妇也倾向于顺产,可是生小孩这么疼痛,而且现代医学技术这么发达,难道没有不痛的方法么?

答案是有的,就是无痛分娩。无痛分娩,也叫分娩镇痛,就是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻(一般能将痛感控制在3分以内)甚至消失。

无痛分娩一般分为非药物类和药物类。非药物类包括精神鼓励、水中分娩等等,但这些方法都不如药物镇痛。最常见的药物类无痛分娩,即通过往产妇脊柱内注射麻醉药的方式,麻醉掉产妇胸部以下传导疼痛的神经,也就是“硬膜外镇痛”。

随着麻醉剂的诞生和无痛分娩技术的成熟,生小孩并不是非得痛不欲生随着麻醉剂的诞生和无痛分娩技术的成熟,生小孩并不是非得痛不欲生

当然,无痛分娩也不是完全“无痛”,因为剂量和个体差异的原因,产妇们会有各种反应:感到三分痛、感到比以前缓解一些、能行走的分娩镇痛,或是感觉不到任何东西。医疗媒体丁香园的一篇文章介绍说,一项美国2000年左右的研究显示,大约有12%的产妇仍能感到疼痛指数大于3分的痛感。

并且,也不是所有产妇都适合做“硬膜外镇痛”这样的无痛分娩,例如,脊柱畸形及外伤、合并有脊柱结核及肿瘤、穿刺部位有皮肤感染、凝血功能异常等。不过,这只影响极小部分产妇。

妇产专科医院的无痛分娩通常做得比综合性医院好妇产专科医院的无痛分娩通常做得比综合性医院好

在欧美国家,无痛分娩的普及率非常高。据美国疾病控制和预防中心(CDC)的报告,2008年,61%的美国产妇采用了无痛分娩。而据《新京报》报道,芝加哥洛约拉大学(一家顶级私立大学)的妇产麻醉科主任称,2001年至2012年,洛约拉地区产妇接受无痛分娩手术的比率从75%上升到近90%。而在欧洲,无痛分娩普及率最高的法国,也达到了将近八成。

最近两天,有媒体报道说,中国只有1%的产妇能享受到无痛分娩,这个数据来源是2004年《人民日报》的一篇报道。十几年过去了,中国的无痛分娩率有了一定提升,2015年,国家卫计委中国人口宣传教育中心主办的“快乐产房,舒适分娩”项目,活动的稿件中透露,据估算,中国无痛分娩不到10%。

无痛分娩技术发展的已经比较成熟了,为什么绝大多数中国产妇还是享受不到?

医疗机构没有动力推广和使用无痛分娩

做无痛分娩需要麻醉医生的全程配合,给麻醉医生的人工费又极低,同时产科医生和助产士的人手并不宽裕,并且无痛分娩在很多地区还未能进入医保,这些原因都导致无痛分娩在中国的使用率偏低。

《财经》杂志曾报道,很多医院不提供无痛分娩,经济因素是重要的原因。医院做无痛分娩不挣钱,以北京一家三甲医院为例,分娩镇痛耗时4-10个小时,按照北京市卫计委的规定,无痛分娩技术费用做一例200元,镇痛时间超过2个小时,每小时加30元,所以一共不到500元。而无痛胃肠镜在各地都很火爆,原因是半小时就可以完活,人工费可收到140元。

并且很多医院的麻醉医生本来就人手不足,处于连轴转的状态。浙江大学医学院附属第二医院麻醉科医生周祥勇曾在接受央视《焦点访谈》采访时说:“按照欧美每万人需要2.4个麻醉医生的标准,中国应该配备30-35万名麻醉医生,而实际情况是,中国的麻醉医生只有8-9万。”。缺口高达20余万。

很多麻醉医生都处于满负荷工作状态很多麻醉医生都处于满负荷工作状态

不只是中国,在亚洲,麻醉医生的待遇和人数都要比欧美低。据《新京报》的报道,美国麻醉医生的人均数量是日本的2.5倍。而根据日本产妇人科医会的调查,日本的无痛分娩普及率虽然逐年增长,但仍然很低,2016年才到6.1%。

另外,如果镇痛后,宫缩不好,使产程变慢,还要进行干预,会增加护士的工作量。另外,原来产房里通过产妇的叫声可以知道产程的进度,现在无痛分娩产妇的情况得靠勤查,无痛分娩的产妇个个都需要打点滴、吸氧气和做胎心监护,助产士还要监测产妇的血压和心率,同时监测孩子的胎心和宫缩的强度,随时关注产程的进展,如宫口开了多少。很多地方的产科人手本来就紧张,这又无形中增加了助产士的工作量,可以说整个医疗模式也改变了。

无痛分娩的麻醉费用不到500元,材料费用400元左右,加起来不会超过1000元,但是这部分费用在大多数地区医保是不能报销的。1000元在很多城市人眼里不是大钱,但很多产妇和家属在选择时会有费用上的考量。

无痛分娩的安全性不需过度担心

《南方都市报》曾报道,麻醉领域曾专门进行过无痛分娩的调查,结果发现知晓率极低,仅20%左右的孕妇知晓无痛分娩。还有一些人,就算是知道无痛分娩,还是不会选择,因为担心药物镇痛会对胎儿和母亲产生不良影响。

事实上,无痛分娩的技术并不复杂,跟剖腹产的麻醉技术差不多,不会造成胎儿畸形发生率高、智力低。

复旦大学妇产科医院麻醉科主任黄绍强在接受《解放日报》采访时说:“无痛分娩应用的硬膜外麻醉,所用浓度只有手术麻醉时浓度的 1/5至1/10,到达胎儿的剂量微乎其微,作用几乎可以不计。”

另外,很多产妇顾虑使用无痛分娩是否会影响分娩的过程。实际上决定分娩过程是否顺利主要有四个因素:产力、胎儿大小、产道(骨盆等)及产妇的精神状态。分娩镇痛技术对胎儿的大小、胎方位和骨盆的大小没有什么影响,只会对产力和产妇的精神因素造成一定的影响。客观来说,无痛分娩会造成产力变弱,但这个过程可以使用催产素来进行调节,整体来说,无痛分娩技术并没有增加难产及剖宫产的风险。

无痛分娩对二胎全面开放的今天,尤其有现实意义无痛分娩对二胎全面开放的今天,尤其有现实意义

而对于分娩过程不顺利或存在合并症的产妇,比如胎膜早破,或部分对产痛十分敏感的女性,由于剧烈的宫缩痛,已经2-3天没有得到很好的休息,在分娩过程中,体力和精神都处于极差的状态,分娩镇痛可以暂时将产妇从阵痛中解救出来,在这种状态下,能够充分休息哪怕半小时,对分娩的顺利进行也是有极大意义的。这一缓解过程,也可以降低产妇对剖宫产分娩的期待。

美国妊娠协会也列举了无痛分娩可能存在的风险:可能会导致产妇血压突然下降;产妇可能会由于脊髓液渗漏而产生严重头痛,但不到1%的女性会遇到这种副作用;发抖、耳鸣、背痛,针头插入处感到酸痛,恶心或排尿困难;极少数情况下,注射麻醉药的区域可能出现永久性神经损伤。

为产妇减轻痛苦,是对个体生命的尊重,也反映了生育文明

在19世纪,世界上首位操作了无痛分娩的英国产科医生辛普森就曾经断言:“医学界一直反对使用分娩镇痛,但作用不大,我们的产妇一直在给我们施加压力,分娩镇痛只是一个时间问题。”

然而到了21世纪,无痛分娩对于很多中国产妇来说仍然是个奢侈品。这不仅是医院有没有动力,家属担心是否安全的问题,更重要的是观念问题,该不该为产妇减轻痛苦。

在传统观念中,很多医生、家属甚至产妇自己都认为,“生孩子哪有不疼的?忍忍就过去了”。在无痛分娩技术已经相当成熟的今天,这个观念不仅过时,也应该被纠正了,女性可以选择无痛分娩,为什么还要承担巨大的疼痛。

不要再让女性在生育时承担本可避免的痛苦不要再让女性在生育时承担本可避免的痛苦

美国妇产科学会认为:“分娩造成了大多数产妇剧烈的疼痛,妈妈们要求减轻分娩中的疼痛本身就是一个强烈的临床指征。无论何时何地,在有临床指征而没有禁忌症的情况下,减轻疼痛的措施是义不容辞的。在我们医生的眼皮底下让产妇经历如此剧烈的疼痛而不给予已经被证实是安全有效的镇痛治疗是不人道的。”

无痛分娩技术应用确实存在着一些现实难题,但这些难题并非不可解决,难题不是挡箭牌。就像社会学家李银河所说的那样:“产妇分娩是否痛苦,反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦,是对生命个体的尊重,也反映了一种生育文明。”

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